بررسی حساسیت ایزوله ‏های محیطی و بالینی مایکوباکتریوم‏های غیرتوبرکلوز شهر اصفهان به سیپروفلوکساسین با استفاده از روش آگار دایلوشن

نوع مقاله: پژوهشی- فارسی

نویسندگان

1 دانشجوی کارشناسی ارشد میکروب‏شناسی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات فارس، ایران،

2 استادیار میکروب‏شناسی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، ایران

3 استادیار میکروب‏شناسی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات فارس، ایران،

4 استادیار میکروب‏شناسی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، ایران،

5 کارشناسی ارشد میکروب‏شناسی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، ایران،

6 استادیار میکروب‏شناسی، دانشگاه علوم پزشکی جهرم، ایران

7 کارشناسی ارشد میکروب‏شناسی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، ایران

چکیده

  مقدمه: سیپروفلوکساسین از جمله فلوروکینولون‏هاست که بر روی مایکوباکتریوم‏ها فعال بوده و از طریق اختلال در عملکرد DNA ‏ژیراز و آنزیم توپوایزومراز IV ‏باکتری اثر خود را اعمال می‏کند. امروزه مواردی از بروز مقاومت نسبت به این آنتی بیوتیک در مناطق جغرافیایی مختلف جهان گزارش شده که درمان بیماری‏های ناشی از مایکو باکتریوم‏های غیر توبرکلوز را با مشکل روبرو ساخته است .   مواد و روش ‏‏ ها: در این مطالعه، تعداد 39 ایزوله مایکوباکتریوم غیر توبرکلوز محیطی و بالینی از کلکسیون میکروبی گروه میکروب‏شناسی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان و مرکز سل استان اصفهان جمع آوری و پس از تأیید گونه‏ها از طریق رنگ آمیزی اسید فست، بررسی سرعت رشد و آزمایش‏های بیوشیمیایی رایج، حساسیت دارویی آن‏ها در برابر غلظت‏های 1، 2 و4 میکروگرم بر میلی‏لیتر سیپروفلوکساسین با استفاده از روش آگار دایلوشن بر اساس الگوی ارائه شده توسط CLSI تعیین شد .   نتایج: از 39 ایزوله شناسایی شده توسط آزمایش‏های فنوتیپیک، 25 مورد Mycobacterium fortuitum ، 10 موردM. gordonae ، یک مورد M. smegmatis ، یک مورد ‏ M. conceptionense و دو مورد M. abscessus بود. همه ایزوله‏ها به جز M. abscessus در برابر هر سه غلظت 1، 2 و 4 میکروگرم بر میلی‏لیتر سیپروفلوکساسین، حساس بودند.   بحث و نتیجه ‏ گیری: با توجه به حساسیت بیش‏ترین ایزوله‏های مایکوباکتریوم غیر توبرکلوز محیطی (به غیر از 2 ایزوله M . abscessus ) و ایزوله‏های بالینی شامل گونه‏های M . fortuitum و M. gordonae به آنتی بیوتیک سیپروفلوکساسین در این مطالعه، این دارو می‏تواند در استراتژی درمانی این دسته از عفونت‏ها به عنوان داروی اصلی استفاده شود.  

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

The evaluation of susceptibility of clinical and environmental Nontuberculosis mycobacterium isolated from Isfahan to Ciprofloxacin by Agar dilution method

نویسندگان [English]

  • Fatemeh Sadat Zarkesh Esfahani 1
  • Bahram Nasr Esfahani 2
  • Nima Bahador 3
  • Sharareh Moghim 4
  • nafiseh sadat Hosseini 5
  • Hadi Rezaei YAzdi 6
  • tooba Radaei 7
1 M.Sc. Student of Microbiology, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Fars, Iran
2 Assistant Professor of Microbiology, Isfahan University of Medical Sciences, Iran
3 Nima Bahador Assistant Professor of Microbiology, Science and Reserch Branch, Islamic Azad University, Fars, Iran
4 Assistant Professor of Microbiology, Isfahan University of Medical Sciences, Iran
5 M.Sc.of Microbiology, Isfahan University of Medical Sciences, Iran,
6 Assistant Professor of Microbiology, Jahrom University of Medical Sciences, Iran
7 M.Sc.of Microbiology, Isfahan University of Medical Sciences, Iran
چکیده [English]

  Introduction: Ciprofloxacin is a fluoroquinolone antibiotic which is active against mycobacteria and functions by inhibiting DNA gyrase and topoisomerase IV enzymes. Resistance to ciprofloxacin and other fluoroquinolones may evolve rapidly, even during a course of treatment. Nowadays, mycobacteria exhibit resistance worldwide and usage of the fluoroquinolones, particularly in nontuberculous mycobacteria disease, has complicated the related treatments .   Materials and methods: A total of 39 clinical and environmental isolates of NTM from microbial collections of Isfahan Microbiology Department and Tuberculosis center were obtained. The isolates were investigated by primary conventional methods consisting of colony characteristics , pigmentation, growth temperature, rate of growth and Ziehl–Neelsen staining. The susceptibility of isolates to the concentrations of 1, 2 and 4 µg/ml of ciprofloxacin was determined by agar dilution method according to the CLSI guideline .   Results: Thirty nine isolates were identified by phenotypic tests. The frequency of isolates was as follow: M. fortuitum 25 cases, M. gordonae 10 cases, M. smegmatis 1 case, M. ‏ conceptionense 1 case and M. abscessus 2 cases. All isolates except Mycobacterium abscessus were sensitive to all three concentrations of 1, 2 and 4 µg/ml ciprofloxacin .   Discussion and conclusion : Due to the sensitivity of environmental nontuberculous mycobacteria isolates (except M. abscessus) and clinical isolates including M. fortuitum and M. ‏ gordonae to ciprofloxacin, this antibiotic could be regarded as the original drug in the treatment of these infections .

کلیدواژه‌ها [English]

  • Drug susceptibility
  • Nontuberclusis mycobacteria
  • Ciprofloxacin
  • Agar dilution

مقدمه

مایکوباکتریوم‏های غیر توبرکلوز Nontuberculuos mycobacteria (NTM)به طور گسترده ای در محیط پراکنده اند.این ارگانیسم‏ها در آب و خاک یافت شده (1 و 2) باعث عفونت‏های بدون علامت و علامت ‏دار در انسان می‏شوند. در دهه‏های اخیر به علت افزایش بیماری‏های نقص ایمنی، NTM‏ اهمیت زیادی پیدا کرده‏اند (3) . معمول ترین تطاهرات بالینی ناشی ازعفونت‏های NTM، بیماری‏های ریوی است اما بیماری بافت نرم و بیماری‏های منتشره نیز درموارد متعددی گزارش شده اند (‏4 و 5) . درمان عفونت‏های ناشی از مایکو باکتریوم‏های غیر توبرکلوز متفاوت از درمان سل است.NTM ‏بیشتر مقاوم به داروهای رده اول ضد سل هستند و درمانبیماری‏های ناشی از آن‏ها بر اساس گونه مایکوباکتریوم وضعیت سیستم ایمنی میزبان و تظاهرات بالینی تعیین می‏شود (6). فلوروکینولون‏ها گروهی از آنتی بیوتیک‏ها هستند که به خوبی از دستگاه گوارش جذب شده و به داخل ماکروفاژ نفوذ کرده و در آنجا ‏تغلیظ می‏شوند. سیپروفلوکساسین از جمله این گروه از آنتی‏بیوتیک‏هاست که بر روی مایکوباکتریوم‏ها فعال بوده و از طریق اختلال در عملکرد DNA ‏ژیراز و آنزیم توپوایزومرازIV ‏باکتری اثر خود را اعمال می‏کند (7- 10) . امروزه مواردی از بروز مقاومت نسبت به این آنتی‏بیوتیک در مناطق جغرافیایی مختلف جهان گزارش شده که درمان بیماری‏های ناشی از مایکو باکتریوم‏های غیر توبرکلوز را با مشکل روبرو ساخته است (11) . این تحقیق به منظور بررسی حساسیت یا مقاومت ایزوله‏های NTM محیطی و بالینی استان اصفهان به یکی از داروهای مهم متعلق به خانواده فلوروکینولون یعنی سیپروفلوکساسین انجام شده است.

 

 

مواد و روش‏ها

در مجموع تعداد 39 ایزوله محیطی و بالینی NTM (به ترتیب 18 و 21 مورد) از کلکسیون میکروبی گروه میکروب‏شناسی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان و مرکز سل استان اصفهان جمع آوری شد. از ایزوله‏ها بر روی محیط لوونشتاین جانسون ساب کالچر تهیه شد و سپس به‏وسیله آزمایش‏های فنوتیپیک شامل رنگ آمیزی اسید فست، سرعت رشد، تولید پیگمان، ریخت‏شناسی کلونی و آزمایش‏های بیوشیمیایی مرسوم ازجمله احیای نیترات و آزمایش کاتالازایزوله‏ها تعیین گونه شدند. برای تعیین حساسیت دارویی گونه‏ها از روش آگار دایلوشن بر اساس الگوی CLSI[1] استفاده شد. برای این منظور سه غلظت 1، 2 و 4 میکروگرم بر میلی‏لیتر آنتی بیوتیک سیپروفلوکساسین در محیط کشت
agar 7H10 middlebrook ‏حاوی 15 درصــد
Oleicacid,albumin,dextrose,catalase)OADC) تهیه و از یک محیط کشت بدون آنتی بیوتیک به عنوان محیط کنترل برای هر کدام از باکتری‏ها استفاده شد. سپس از کلونی تازه باکتری بر روی محیط کشت LJ سوسپانسیونی معادل استاندارد نیم مک فارلند و از سوسپانسیون حاصل رقت2-10 و 4-10 تهیه شد. در نهایت، به میزان 10 میکرولیتر از هر رقت به منظور دستیابی به جمعیتی معادل CFU 102 به محیط کشت حاوی غلظت‏های 0، 1، 2 و 4 میکروگرم بر میلی‏لیتر سیپروفلوکساسین تلقیح شد. پلیت‏ها به مدت 3 روز تا 3 هفته در دمای 37 درجه سانتی‏گراد انکوبه شدند. سپس میزان حساسیت یا مقاومت ایزوله‏ها بر اساس میزان MIC کمتر از 99 درصد محاسبه شد. بر این اساس چنان‏چه تعداد ‏کلونی در محیط دارای آنتی بیوتیک کمتر از یک درصد میزان رشد باکتری در محیط کنترل بود به عنوان حساس در نظر گرفته شد (12- 15).

در این تحقیق از سویه استاندارد M. fortuitumATCC49403 حساس به داروی سیپروفلوکساسین به عنوان کنترل استفاده شد.

 

نتایج

از 39 ایزوله شناسایی شده توسط آزمایش‏های فنوتیپیک، 25 مورد M. fortuitum، 10 مورد
M.gordonae، یک مورد M.smegmatis، یک مورد.M. conceptionense و دو مورد M.abscessus بود (جدول 1).

از سه غلظت آنتی بیوتیک سیپروفلوکساسین برای هر ایزوله برای تعیین حساسیت دارویی استفاده شد . همه ایزوله‏ها به جز ایزوله‏های M. abscessus بر اساس میزان MIC کمتر از 99 درصد به سیپروفلوکساسین حساس بودند (جدول 2) .

 

جدول 1- گونه‏های مایکوباکتریوم غیر توبرکلوزیس جدا شده از نمونه‏های بالینی و محیطی مورد استفاده در این مطالعه

گونه

ایزوله محیطی

‏ ایزوله بالینی

جمع

M .fortuitum

9

16

25

M. gordonae

5

5

10

M. smegmatis

1

-

1

M. abscessus

2

-

2

M. conceptionense

1

-

1

 

 

 

جدول 2- میزان حساسیت و مقاومت گونه‏های مایکوباکتریوم غیر توبرکلوزیس جدا‏سازی شده از نمونه‏های بالینی و محیطی شهر اصفهان در برابر غلظت‏های مختلف سیپروفلوکساسین

‏‏نوع

ایزوله

تعداد

میزان سهمی حساسیت درغلظت‏های مختلف سیپروفلوکساسین

‏1 میکرو گرم بر میلی‏لیتر

‏2 میکرو گرم بر میلی‏لیتر

4 میکرو گرم بر میلی‏لیتر

ایزوله بالینی

M. fortuitum

16

100

100

100

M.gordonae

5

100

100

100

ایزوله محیطی

M. fortuitum

9

100

100

100

M. gordonae

5

100

100

100

M. smegmatis

1

100

100

100

M. abscessus

2

80/32

80/30

80/24

M. conceptionense

1

100

100

100

 

 

شکل 1- نتیجه آزمایش آنتی بیوگرام برخی از گونه‏های مایکوباکتریوم غیر توبرکلوزیس مورد مطالعه. از بالا سمت راست به چپ؛ ایزوله‏های 10 و 11و 12 M.fortuitum: پلیت 1 غلظت 4، پلیت 2 غلظت 2، پلیت 3 غلظت1 آنتی بیوتیک و پلیت 4 محیط کنترل.
از پایین سمت راست به چپ؛ ایزوله M.abscessus: پلیت 5 غلظت 4، پلیت 6 غلظت 2، پلیت 7 غلظت 1 و پلیت 8 محیط کنترل.


بحث و نتیجه گیری

مایکوباکتریوم‏های غیر توبرکلوز (NTM) شامل تمامی گونه‏های ‏مایکوباکتریوم به جز کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس هستند که در سال‏های اخیر به علت افزایش بیماری‏های سرکوب کننده ایمنی مانند ایدز و افزایش استفاده از داروهای سرکوب کننده ایمنی و کورتیکواستروئیدها تعداد موارد گزارش شده بیماری‏ها توسط آن‏ها گسترش یافته است. بیماری‏های ریوی، پوستی و عفونت بافت نرم از جمله عفونت‏های ناشی از این ‏گروه از باکتری‏ها ست. M. fortuitum
,
M. abscessusوchelonaeM.‏از جمله مهم‏ترین فرصت طلب‏های انسانی محسوب می‏شوند (16- 19). درمان بیماران مبتلا به عفونت‏های NTM از اهمیت زیادی برخوردار است زیرا بسیاری از آن‏ها به داروهای رده اول سل و همچنین رده دوم مقاوم هستند. در حالی که در استراتژی‏های درمانی پزشکان به عنوان داروهای کلیدی استفاده می‏شوند (6) . به علت اهمیتی که این گونه‏ها در پزشکی پیدا نموده اند، و تفاوت موجود در الگوی حساسیتی آن‏ها، حساسیت یا مقاومت آن‏ها نسبت به داروهای رده دوم متداول در نواحی جغرافیایی مختلف جهان به‏طور منطقه ای تعیین شده است (5 و20- 22) . برای تعیین الگوی حساسیتی ایزوله‏های NTM جداسازی شده از نمونه‏های بالینی و محیطی استان اصفهان، 39 ایزوله جمع آوری شد. این ایزوله‏ها شامل 25 مورد ‏M. fortuitum، 10 مورد M. gordonae، یک مورد M. smegmatis، یک مورد M. conceptionenseو دو مورد M. abscessus بود. نتایج به دست آمده نشان داد که همه ایزوله‏ها بجز دو ایزوله M. abscessus به آنتی بیوتیک سیپروفلوکساسین حساس بودند. میزان مقاومت گونه M. abscessusدر برابر غلظت‏های 1، 2 و4 میکرو گرم بر میلی‏لیتر به ترتیب 80/32، 80/30 و80/24 بود. در مطالعه ایی که سانچز کاریلو[ii] و همکارانش برای تعیین حساسیت دارویی 64 ایزولهNTM انجام دادند، یکی از آنتی بیوتیک‏های مورد بررسی سیپروفلوکساسین بود که فعالیت بسار بالایی علیه مایکوباکتریوم‏های تند رشد و به میزان کمتر مایکوباکتریوم‏های کند رشد داشته است (23) . در این تحقیق، ایزوله‏های M. gordonaeکه جزو مایکوباکتریوم‏های کند رشد محسوب می‏شوند به آنتی‏بیوتیک سیپروفلوکساسین حساس بودند. از بین ایزوله‏های مورد بررسی تنها ایزوله‏های ‏M. abscessus به سیپروفلوکساسین مقاوم بودند. در مطالعه ایی که ‏توسط گولمین و همکاران[iii]، برروی الگوی حساسیت مایکوباکتریوم‏های غیرتوبرکلوزنسبت به کینولون‏ها انجام شد، M. abscessus به داروی سیپروفلوکساسین مقاوم بوده است که با توجه به بررسی توالی بدست آمده ‏ازژن gyrAمقاومت آن‏هابه این آنتی بیوتیک، یک مقاومت ذاتی بوده است (24) . نتایج حاصل از این مطالعه با مطالعه ایی که توسط رفیع و همکاران (25) در سال 2009 در زمینه تاثیر دو داروی افلوکساسین و سیپروفلوکساسین بروی 100 ایزوله مایکوباکتریوم شهر تبریز انجام شده است، همخوانی دارد. در بررسی آن‏ها، ازتعداد 90 ایزوله مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، 50 ایزوله (56/55 درصد) ضمن حساس بودن به داروهای رده اول نسبت به افلوکساسین و سیپروفلوکساسین نیز حساسیت نشان داده اند. از تعداد 10 ایزوله مایکوباکتریوم غیرتوبرکلوزکه همگی مقاوم به داروهای رده اول بودند تعداد 4 ایزوله (40 درصد) نسبت به افلوکساسین و 3 ایزوله (30 درصد) به سیپروفلوکساسین مقاوم تشخیص داده شدند. ویچر و همکاران[iv] (26) درسال 1999 فعالیت ضد مایکوباکتریایی آنتی‏بیوتیک افلاکساسین، سپیروفلوکساسین و گریپافلاکسین را برروی 33 ‏ایزوله مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و 97 ایزوله ‏NTM با روش آگار دایلوش تعیین کردند و درجه‏های متفاوتی از حساسیت نسبت به این داروها را بر علیه گونه‏های مختلف مایکوباکتریوم نشان دادند. در این مطالعه فعالیت این آنتی بیوتیک‏ها علیه مایکوباکتریوم‏های سریع رشد از جمله مایکوباکتریوم فورچوئیتوم بسیار خوب بوده که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد. جایاتریو همکاران[v] در سال 2010 (27) حساسیت دارویی مایکوباکتریوم‏های سریع رشد از جمله ‏M. fortuitum را به آنتی بیوتیک‏های مختلفی از جمله سیپروفلوکساسین بررسی و گزارش کرده اند که از 148 ایزوله، 76 درصد به سیپروفلوکساسین حساسند. از آن‏جایی که در مطالعه حاضر تمام ایزوله‏های بالینی و محیطی (به غیر از2 ایزوله محیطی) به آنتی بیوتیک سیپروفلوکساسین حساس بودند، آمده می‏توان نتیجه گرفت که سیپروفلوکساسین می‏تواند به عنوان دارویی مؤثر برای درمان عفونت‏های ناشی از مایکوباکتریوم غیر‏توبرکلوز در کلینیک استفاده شود. هر چند مناسب است تعیین میزان MIC در غلظت‏های کمتر از یک میکرو گرم بر میلی‏لیتر سیپروفلوکساسین نیز بررسی شود.



[1]. Clinical and laboratorystandardInstitute

[ii] .Sanchez-CarriUo C et al.

[iii]. Guillemin et al.

[iv]. Vacher S et al.

[v]. Goyathri et al.

References

(1) Falkinham JO. Nontuberculous mycobacteria in the environment. Clin Chest Med2002; 23 (3): 529-51.

(2) von Reyn CF, Waddell RD, Eaton T, Arbeit RD, Maslow JN, Barber TW, et al. Isolation of Mycobacterium avium complex from water in the United States,Finland, Zaire, and Kenya. J Clin Microbiol 1993; 31 (12): 3227-30.

(3) Sarikhani E, Nasr Isfahani B, Hosseini N, Narimani T. Evaluating the Sensitivity of Nontuberculous Mycobacterial Species Isolated from Water Samples to Conventional Antimycobacterial Drug Using E-Test Method. Journal of Isfahan Medical School2012; 30 (176): 59-64.

(4) Good RC, Snider Jr DE. Isolation of nontuberculous mycobacteria in the United States, 1980. J Infect Dis 1982;146 (6): 829-833.

(5) O’Brien RJ, Geiter LJ, Snider DE. The epidemiology of nontuberculous mycobacterial diseases in the United States: results from a national survey. Am Rev Respir Dis1987; 135 (5): 1007-14.

(6) Doucet-Populaire F, Buriankova K, Weiser J, Pernodet JL. Natural and acquired macrolide resistance in mycobacteria. Curr Drug Targets Infect Disord 2002;2 (4): 355-70.

(7) Ruiz-Serrano M.J, Alcala L, MartinezL, DiazM, Marin M, Gonzalez-Abad M.J, et al.: In vitroactivities of six fluoroquinolones against 250 clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis susceptible or resistant to firstline antituberculosis drugs. Antimicrob Agents Chemother2000; 44 (9): 2567–8.

(8) Jain N.K, Surpal B.B, Khanna S.P, Fatima T.In vitro activity of ofloxacin against clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis. Ind J Tub 1996; 43: 183-6

(9)Walwaikar P.P, Morye V.K, Gawde A.S. Current report ofloxacin in multidrug resistant tuberculosis. JIMA2003; 101: 1-4.

 

(10) Venkataraman P, Paramasivan C.N, Prabhakar R.In vitro activity of ciprofloxacin and ofloxacin against south Indian isolates of Mycobacterium tuberculosis. Indian J Tub 1994; 41: 87-90.

(11) Woods GL, Bergmann Js, Witebsky FG, fahle GA, Wanger A, BOulet B, et al. Multisite reprpducibility of results obtained by the broth microdilition method for susceptibility testing of mycobacterium abscessus, mycobacterium chelonae, and mycobacterium fortuitum. J Clin Microbiol1999; 37 (6):1676-82.

(12)Sharma S.K, Mohan A. Multidrug-resistant tuberculosis. Indian J Med Res 2004; 120: 354-79.

(13) Mendez A.P, Raviglione M.C, Laszlo A, Binkin N, Rieder H.L, Bustreo F, et al. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance 1994-1997. N Engl J Med 1998;338 (23): 1641-49.

(14) Sethi S., Sharma S., Sharma S.K., Meharwal S.K., Jindal S.K., Sharma M.: Drug susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to antitubercular drugs by nitrate reductase assay. Indian J Med Res2004; 120 (5) :468-71.

(15) Schwoebel V, Weezenbeek L.V, Moro M.L, Drobniewski F, Hoffner S.E, Raviglione M.C., et al.: Standardization of antituberculosis drug resistance surveillance in Europe. Eur Respir J2000;16 (2):364-71.

(16) Griffith DE, Askamit T, Brown-Elliot BA, Catanzaro A, Daley CA, Gordin F,et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculousmycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med2007; 175 (4):367–416.

(17) Falkinham JO. Epidemiology of infection by nontuberculous mycobacteria. Clin Microbiol Rev 1996; 9 (2):177–215.

(18) DeGroote MA, Pace NR, Fulton K, Falkinham JO. Relationships between Mycobacterium isolates from patients with pulmonary mycobacterial infection and potting soil. Appl Environ Microbiol2006; 72 (12):7602–6.

(19) Horsburgh CR. Epidemiology of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Semin Respir Infect 1996; 11; (4): 244– 51.

(20) Gillespie S.H, Billington O. Activity ofmoxifloxacin against mycobacteria . Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1999; 44 (3): 393-5.

(21) Silva Telles M.A, Chimara E, Ferrazoli , Riley L.W. Mycobacterium kansasii: antibiotic susceptibility and PCR-restriction analysis of clinical isolates. Journal of Medical Microbiolog2005; 54: 975–9.

(22) Koh W.J, Kwon O.J,LeeK. S. Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Diseases: A Korean Perspective. J Korean Med Sci 2005; 20 (6): 913-25.

(23)Sanchez-CarriUo C,Cotarelo M,Cercenado E, Vicente T,BlazquezR , Bouza E . Comparative in-vitro activity of sparfloxacin and eight other antimicrobial agents against clinical isolates of non-tuberculous mycobacteria. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1996; 37 (1): 151-4.

(24) Guillemin I, jarlier V, Cambau E.Correlation between Quinolone Susceptibility Patterns and Sequences in the A and B Subunits of DNA Gyrase in Mycobacteria .Antimicrobial agents and chemotherapy 1998; 42 (8) :2084.

(25) RafiA, Moaddab S.R, Radmehr R. Drug resistance study ofycobacterium tuberculosis strains and mycobacteria other than tubercle bacilli strains to ofloxacin and ciprofloxacin isolated from patients admitted to research center for TB and pulmonary diseases of Tabriz. Pharmaceutical Sciences 2009; 15 (3): 241- 6.

(26)Vacher S, Pellegrin L, Leblanc F, Fourche J, Maugein J. comparative antimycobacterial activites of ofloxacin, ciprofloxacin and grepafloxacin. J. Antimicrob. Chemother 1999; 44 (5): 647-652

(27) Gayathri R, Therese KLily, Deepa P, Mangai S, Madhavan HN. Antibiotic susceptibility pattern of rapidly growing mycobacteria. J Postgrad Med2010; 56 (2): 76-8.